How Complex Systems Fail / Как падают сложные системы
(Это краткий трактат о природе аварий; как оцениваются аварии; как авария связана с непосредственной причиной; и вытекающее из этого новое понимание безопасности пациентов) Опасность — неотъемлемый атрибут сложных систем Все интересные системы (например, транспорт, здравоохранение, производство электроэнергии) изначально и неизбежно опасны по своей природе. Иногда можно изменить количество опасных факторов, но процессы, задействованные в системе,…